保護者のお名前
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保護者のお名前
(フリガナ) * |
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お子様のお名前
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お子様のお名前
(フリガナ) * |
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お子様の性別 * |
男
女 (どちらか選んでください。) |
お子様の生年月日 * |
平成
令和
年
月
日
(半角の数字で入力してください。) |
郵便番号 * |
(半角の数字で入力してください。例.1234567) |
ご住所 * |
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電話番号 * |
(半角の数字で入力してください。例.0721234567) |
メールアドレス * |
(半角の英数字で入力してください。) |
メールアドレス(確認用) * |
※ご確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。
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ご希望コース * |
ディケアコース |
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ご利用希望日
曜日 |
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